Hasta Sağlık ve Anksiyete Değerlendirme Anketi
Bu anket, genel sağlık durumunuz ve son iki haftadaki duygusal durumunuz hakkında bilgi toplamamıza yardımcı olur. Lütfen soruları dikkatlice okuyup size en uygun seçeneği işaretleyiniz.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaşınız
*
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Son iki hafta içinde aşağıdaki sorunlardan ne sıklıkla muzdarip oldunuz?
*
Rows
Hiç
Birkaç gün
Haftanın yarısından fazla
Neredeyse her gün
Kendinizi üzgün, depresif veya umutsuz hissetme
1
2
3
4
Bir şeylerden zevk alamama ya da ilgide azalma
5
6
7
8
Uykuya dalmakta güçlük çekme ya da çok fazla uyuma
9
10
11
12
Yorgun ya da enerjisiz hissetme
13
14
15
16
İştah değişikliği (azalma ya da artma)
17
18
19
20
Kendinizi değersiz hissetme ya da kendinize fazla yüklenme
21
22
23
24
Konsantrasyon güçlüğü yaşama
25
26
27
28
Diğer insanlar tarafından fark edilen derecede yavaşlama ya da huzursuzluk
29
30
31
32
Ölüm ya da kendine zarar verme düşünceleri
33
34
35
36
Son iki hafta içinde aşağıdaki kaygı belirtilerini ne sıklıkla yaşadınız?
*
Rows
Hiç
Birkaç gün
Haftanın yarısından fazla
Neredeyse her gün
Aşırı endişe, kaygı ya da gerginlik
37
38
39
40
Kontrol edilemeyen endişeler
41
42
43
44
Çabuk sinirlenme ya da huzursuzluk
45
46
47
48
Kolayca yorulma
49
50
51
52
Konsantrasyon güçlüğü
53
54
55
56
Kas gerginliği
57
58
59
60
Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte zorluk
61
62
63
64
Bu sorunlar, iş, ev, aile veya sosyal yaşantınızı ne kadar etkiledi?
*
Hiç etkilemedi
Biraz etkiledi
Önemli ölçüde etkiledi
Ciddi şekilde etkiledi
Eklemek istediğiniz başka bir sağlık sorununuz ya da belirtmek istediğiniz bir konu var mı?
Gönder
Should be Empty: