Metabolik Değerlendirme Formu
Lütfen metabolik durumunuzu değerlendirmek için aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Boyunuz (cm)
*
Kilonuz (kg)
*
Günlük ortalama fiziksel aktivite düzeyiniz nedir?
*
Düşük (Hareketsiz yaşam)
Orta (Haftada 1-2 kez egzersiz)
Yüksek (Düzenli egzersiz/yürüyüş)
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
*
Diyabet
Hipertansiyon
Tiroid hastalığı
Kolesterol yüksekliği
Yok
Diğer
Kullandığınız ilaçlar varsa belirtiniz
Ailenizde kronik hastalık öyküsü var mı?
Diyabet
Hipertansiyon
Tiroid hastalığı
Kolesterol yüksekliği
Yok
Diğer
Günlük beslenme alışkanlıklarınızı kısaca açıklayınız
Günde ortalama kaç saat uyuyorsunuz?
Sigara veya alkol kullanıyor musunuz?
Hayır
Evet, sigara
Evet, alkol
Evet, her ikisi
Gönder
Should be Empty: