Tüberküloz Test Sonuçları Giriş Formu
Tüberküloz (Verem) testinizin sonuçlarını ve ilgili bilgileri bu form aracılığıyla güvenli şekilde kaydedebilirsiniz.
Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Testin Yapıldığı Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Test Türü
*
Please Select
Tüberkülin Deri Testi (PPD)
IGRA (Interferon Gamma Salınım Testi)
Diğer
Test Sonucu
*
Pozitif
Negatif
Şüpheli/Belirsiz
Test Sonucu Açıklaması (varsa)
Testi Yapan Sağlık Kuruluşu
*
Formu Dolduran Kişinin Adı Soyadı
*
Ek Açıklamalar
Kaydet
Should be Empty: