İlaç Olayı Bildirim Formu
Sağlık kuruluşlarında meydana gelen ilaç ile ilgili olayların kayıt altına alınması ve değerlendirilmesi için bu formu eksiksiz doldurunuz.
Olayın tarihi ve saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Olayın gerçekleştiği birim veya servis
*
Bildirimi yapan kişinin adı ve soyadı
*
Ad
Soyad
Bildirimi yapanın iletişim numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Olay ile ilgili hastanın adı ve soyadı
Ad
Soyad
Olayın türü
*
Please Select
Yanlış ilaç uygulaması
Yanlış doz uygulaması
Yanlış hasta
Yanlış zaman
Yanlış uygulama yolu
İlacın atlanması
Diğer
Olayın ayrıntılı açıklaması
*
Olayın nasıl fark edildiği
*
Olay sonrası alınan önlemler veya yapılan işlemler
*
Olayın sonucu
*
Please Select
Hasta zarar görmedi
Hafif zarar
Ciddi zarar
Ölüm
İleriye dönük önerileriniz veya eklemek istedikleriniz
Olay ile ilgili belge veya dosya eklemek istiyorsanız yükleyiniz
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Gönder
Should be Empty: