Kirpik Lifting ve Kaş Laminasyonu ve Boyama Formu
Kirpik lifting, kaş laminasyonu ve boyama işlemleri öncesinde gerekli müşteri bilgilerini ve onayını almak için lütfen bu formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Herhangi bir alerjiniz veya hassasiyetiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa lütfen alerji veya hassasiyetinizi belirtiniz
Daha önce kirpik lifting, kaş laminasyonu veya boyama işlemi yaptırdınız mı?
*
Evet, daha önce yaptırdım
Hayır, ilk kez yaptırıyorum
Herhangi bir göz hastalığınız, enfeksiyonunuz veya cilt rahatsızlığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
*
Evet
Hayır
İşlem öncesi ve sonrası bakım önerileri ile ilgili bilgilendirildiğinizi onaylıyor musunuz?
*
Evet, bilgilendirildim ve onaylıyorum
Hayır
Eklemek istediğiniz not veya özel bir isteğiniz var mı?
Lütfen formu doldurduktan sonra imzanızı atınız.
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: