Fonksiyonel Kapasite Değerlendirme Formu
Bu form, fonksiyonel kapasitenizi değerlendirmek ve günlük yaşam aktivitelerinizi analiz etmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları eksiksiz doldurunuz.
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Değerlendirme Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Mevcut Sağlık Sorunları veya Tanılar
*
Günlük Yaşam Aktivitelerinde Zorluk Yaşadığınız Alanlar
Yürüme
Merdiven Çıkma
Oturma
Ayakta Durma
Ağırlık Kaldırma/Taşıma
Eğilme/Çömelme
Yazı Yazma/İnce Motor Beceriler
Diğer
Ağrı Durumunuz Var mı?
*
Evet
Hayır
Ağrı Varsa, Ağrının Yeri ve Şiddeti
Mesleğiniz veya Günlük İşleriniz
Fiziksel Kapasite Değerlendirmesi (Aşağıdaki alanları uygun şekilde işaretleyiniz)
*
Rows
Bağımsız
Yardımla
Yapamıyor
Yürüme
1
2
3
Oturma
4
5
6
Ayakta Durma
7
8
9
Ağırlık Kaldırma
10
11
12
Merdiven Çıkma
13
14
15
Eğilme/Çömelme
16
17
18
Eklemek İstediğiniz Diğer Bilgiler veya Gözlemler
Gönder
Should be Empty: