Hastalık Hikayesi (HPI) Değerlendirme Formu
Lütfen mevcut şikayetiniz ile ilgili aşağıdaki bilgileri eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Diğer
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Başvuru Nedeni / Şikayetiniz
*
Şikayetiniz Ne Zaman Başladı?
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Şikayetinizin Süresi
*
Şikayetinizin Yeri ve Yayılımı
*
Şikayetinizin Karakteri (ör. batıcı, yanıcı, sızlayıcı vb.)
*
Şikayetinizin Şiddeti (1-10 arası)
*
Az
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok
10
1 is Az, 10 is Çok
Şikayetinizi Tetikleyen veya Rahatlatan Faktörler
Şikayetinize Eşlik Eden Diğer Belirtiler
Daha Önce Yapılan Tedaviler veya Girişimler
Kullandığınız İlaçlar
Ailede Benzer Hastalık Öyküsü Var mı?
Evet
Hayır
Ek Hastalıklarınız veya Kronik Rahatsızlıklarınız
Gönder
Should be Empty: