Tıbbi Belirti Anketi
Lütfen yaşadığınız belirtileri ve sağlık durumunuzu eksiksiz ve doğru şekilde belirtiniz. Bu anket, sağlık değerlendirmesi amacıyla kullanılacaktır.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek İstemiyorum
Diğer
Mevcut Belirtileriniz (Birden fazla seçebilirsiniz)
*
Ateş
Öksürük
Nefes Darlığı
Baş Ağrısı
Kas Ağrısı
Boğaz Ağrısı
Burun Akıntısı/Tıkanıklığı
Mide Bulantısı/Kusma
İshal
Tat veya Koku Kaybı
Diğer
Belirtileriniz ne zaman başladı?
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Belirtilerinizin şiddeti nedir?
*
Hafif
Orta
Şiddetli
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
*
Diyabet
Hipertansiyon
Astım
Kalp Hastalığı
Böbrek Hastalığı
Karaciğer Hastalığı
Kanser
Herhangi bir kronik hastalığım yok
Diğer
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı? Lütfen belirtiniz.
Herhangi bir ilaca veya maddeye karşı alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Ailenizde sık görülen hastalıklar var mı? (Varsa belirtiniz)
Eklemek veya açıklamak istediğiniz başka bir durum var mı?
Gönder
Should be Empty: