Ultherapy Onam Formu
Ultherapy işlemi öncesinde bilgilendirilmiş onamınızı almak amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları dikkatlice doldurunuz.
Adınız Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Ultherapy işlemi hakkında bilgilendirme ve olası riskler
*
Herhangi bir kronik rahatsızlığınız veya düzenli kullandığınız ilaçlar var mı? (Lütfen belirtiniz)
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
Evet
Hayır
Daha önce Ultherapy veya benzeri bir uygulama yaptırdınız mı?
Evet
Hayır
Ultherapy işleminin olası yan etkileri ve sonuçları hakkında bilgilendirildim ve onaylıyorum.
*
Evet, bilgilendirildim ve onaylıyorum.
İşlem sonrası dikkat edilmesi gerekenler hakkında bilgilendirildim.
*
Evet, bilgilendirildim.
Onaylayan Kişinin İmzası
*
Onay Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Should be Empty: