Kimyasal Peeling Onam Formu
Kimyasal peeling işlemi öncesinde bilgilendirilmiş onamınızı almak için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Kullandığınız ilaçlar (varsa)
Herhangi bir alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Daha önce kimyasal peeling veya benzeri bir cilt işlemi yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Cilt tipinizi belirtiniz
Please Select
Kuru
Yağlı
Karma
Normal
Diğer
Kimyasal peeling işlemi sırasında ve sonrasında oluşabilecek yan etkiler (kızarıklık, tahriş, yanma vb.) hakkında bilgilendirildim ve bu riskleri anladım.
*
Evet, bilgilendirildim ve onaylıyorum.
Kimyasal peeling işlemi için onay veriyorum.
*
Onaylıyorum
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: