Diş Sağlığı Değerlendirme Anketi
Diş sağlığınız hakkında bilgi vermenizi rica ediyoruz
Ad ve Soyad
*
Ad
Soyad
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Diş Sağlığı Durumu
*
Please Select
Sağlıklı
Diş Ağrısı
Diş Çürümesi
Diş Eti Hastalıkları
Diş Dökülmesi
Diş Hekimine Ziyaretler
Başka
Geçmişte Diş Problemleriniz
Diş Çürüğü
Diş Eti Enfeksiyonu
Diş Hassasiyeti
Diş Güçsüzlüğü
Diş Çapraşıklığı
Diş Çekimi
Başka
Düzenli Diş Kontrolü Yapıp Yapmadığınız
Düzenli Kontrol Sıklığı
*
Please Select
Her Ay
Altı Ay
Yılda Bir
İhtiyaç Duyulursa
Son Diş Kontrolü Tarihi
Alerji Durumu
*
Please Select
Hiç Alerjim Yok
Diş Fırçası Alerjisi
Ağız Gargarası Alerjisi
Diş Çürümesine Bağlı Alerji
Başka
Alerjen Belirtileri Var mı?
Dilerseniz, ağız ve diş sağlığı ile ilgili ek bilgilerinizi paylaşabilirsiniz.
Should be Empty: