Cerrahi Ön Hastalık Listesi Anketi
Cerrahi operasyonu öncesi bilgilendirme ve hazırlık süreci için talepte bulunanlar.
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Cinsiyet
*
Please Select
Erkek
Kadın
DiÄŸer
Belirtmek istemiyorum
İletişim Numarası
*
E-posta Adresi
Önceden yapılan alerji veya sağlık sorunları
Mevcut kullandığınız ilaçlar ve dozları
Düzenli kullandığınız sağlık hizmetleri veya tedavi planı var mı?
Please Select
Evet
Hayır
Duygusal veya psikolojik durumu hakkında bilgi
Ameliyat öncesi dikkat edilmesi gerekenler
Sigara kullanımı
Alkol alışkanlığı
Kan sulandırıcı kullanımı
DiÄŸer
Hasta İmzası ve Onayı
*
Should be Empty: