Dermal Dolgu İşlemi Bilgilendirilmiş Onam Formu
Dermal dolgu uygulaması öncesinde, işlemin riskleri ve olası sonuçları hakkında bilgilendirilmeniz ve açık rızanızın alınması gerekmektedir. Lütfen formu dikkatlice doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Alerjiniz var mı? (Varsa lütfen belirtiniz)
*
Düzenli kullandığınız ilaçlar var mı? (Varsa belirtiniz)
*
Daha önce dermal dolgu veya başka bir estetik işlem geçirdiniz mi?
*
Evet
Hayır
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Acil durumda ulaşılacak kişi ve telefon numarası
*
İmzanız (Lütfen imzanızı ekleyiniz)
*
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Should be Empty: