Yas Süreci Değerlendirme Anketi
Bu anket, kayıp yaşayan bireylerin duygusal ve psikolojik durumlarını anlamak ve gerekirse destek sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen soruları samimiyetle yanıtlayınız.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Yaşınız
*
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
DiÄŸer
Belirtmek istemiyorum
Kayıp yaşadığınız kişi ile ilişkiniz nedir?
*
Please Select
Anne
Baba
EÅŸ
Çocuk
KardeÅŸ
Yakın arkadaş
DiÄŸer
Kayıp tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Kayıptan bu yana aşağıdaki belirtileri ne sıklıkla yaşıyorsunuz?
*
Rows
Hiç
Nadiren
Bazen
Sık sık
Her zaman
Uyku problemleri
1
2
3
4
5
İştah değişiklikleri
6
7
8
9
10
Enerji kaybı
11
12
13
14
15
Suçluluk duygusu
16
17
18
19
20
Öfke
21
22
23
24
25
Sosyal çekilme
26
27
28
29
30
İlgi kaybı
31
32
33
34
35
Kendinizi genel olarak nasıl hissediyorsunuz?
*
Çok iyi
İyi
Orta
Kötü
Çok kötü
Destek almak ister misiniz?
*
Evet
Hayır
Emin deÄŸilim
Şu anda başvurduğunuz destek kaynakları nelerdir?
*
Aile
ArkadaÅŸlar
Psikolojik danışman
Sağlık çalışanı
Hiçbiri
DiÄŸer
Eklemek istediğiniz başka bir bilgi veya düşünce var mı?
Gönder
Should be Empty: