Diş Kliniği Olay Bildirim Formu
Klinikte meydana gelen tüm olayların eksiksiz ve doğru şekilde raporlanması için bu formu doldurunuz.
Olay Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Olay Türü
*
Please Select
Kaza (düşme, yaralanma)
Tıbbi hata
Ekipman arızası
İlaç hatası
Hasta şikayeti
Diğer
Olayı Açıklayınız
*
Olaydan Etkilenen Kişinin/Kişilerin Adı Soyadı
*
Tanık Olan Kişilerin Adı Soyadı
Olay Sonrası Alınan Önlemler / Yapılan Müdahaleler
*
Ek Açıklamalar
Olay ile ilgili belge veya fotoğraf ekleyiniz (varsa)
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Formu Dolduran Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Formu Dolduran Kişinin Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Formu Doldurma Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: