Okul Hemşiresi Ziyaret Formu
Öğrenci sağlığının takibi ve okul hemşiresi tarafından yapılan ziyaretlerin kaydı için bu formu eksiksiz doldurunuz.
Öğrencinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Okul Adı
*
Sınıfı
*
Ziyaret Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Ziyaret Nedeni
*
Please Select
Baş ağrısı
Karın ağrısı
Düşme/Çarpma
Ateş
Bulantı/Kusma
Yaralanma
Diğer
Belirtiler
Ağrı
Ateş
Mide bulantısı
Baş dönmesi
Yaralanma
Öksürük
Diğer
Yapılan Müdahale
*
Dinlendirme
Buz uygulaması
Yara bakımı
İlaç verilmedi
İlaç verildi
Diğer
Verilen İlaç (varsa)
Veliye veya öğretmene bilgi verildi mi?
*
Evet
Hayır
Sonuç / Öğrenciye Yapılan Yönlendirme
*
Please Select
Derse geri döndü
Evine gönderildi
Sağlık kuruluşuna yönlendirildi
Diğer
Acil durumda iletişim kurulacak kişi
Ad
Soyad
Acil durumda iletişim telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Ek Açıklamalar
Hemşirenin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Gönder
Should be Empty: