Yıllık Sağlık Değerlendirme Anketi
Sağlık durumunuzu değerlendirmek ve size en iyi hizmeti sunabilmemiz için lütfen aşağıdaki anketi eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Mevcut kronik hastalıklarınız var mı? (Örn: diyabet, hipertansiyon, kalp hastalığı, astım vb.)
Diyabet
Hipertansiyon
Kalp Hastalığı
Astım
Yok
Diğer
Sürekli kullandığınız ilaçlar var mı? Lütfen belirtiniz.
Ailenizde sık görülen hastalıklar var mı? (Örn: kanser, kalp hastalığı, şeker hastalığı vb.)
Kanser
Kalp Hastalığı
Şeker Hastalığı
Yok
Diğer
Sigara kullanıyor musunuz?
Evet, düzenli kullanıyorum
Bıraktım
Hiç kullanmadım
Alkol kullanıyor musunuz?
Evet, düzenli kullanıyorum
Ara sıra kullanıyorum
Hiç kullanmadım
Haftada kaç gün fiziksel aktivite (yürüyüş, egzersiz vb.) yapıyorsunuz?
Please Select
Hiç
1-2 gün
3-4 gün
5 gün ve üzeri
Beslenme alışkanlıklarınızı kısaca açıklayınız.
Son zamanlarda kendinizi ruhsal olarak nasıl hissediyorsunuz?
İyi
Orta
Kötü
Günlük yaşamda yardıma ihtiyaç duyuyor musunuz?
Hayır, kendi başıma yetiyorum
Evet, zaman zaman yardıma ihtiyacım oluyor
Evet, sürekli yardıma ihtiyacım var
Acil durumda ulaşılacak kişi adı ve telefon numarası
Eklemek istediğiniz başka bir bilgi var mı?
Gönder
Should be Empty: