IV Tedavi Bilgilendirme ve Onam Formu
IV tedavisi öncesinde gerekli bilgilerinizi paylaşınız ve tedaviye ilişkin bilgilendirilmiş onamınızı veriniz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
DoÄŸum Tarihiniz
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Mevcut Sağlık Sorunlarınız veya Kronik Hastalıklarınız
*
Kullandığınız Sürekli İlaçlar
Alerjiniz Var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa, lütfen alerjilerinizi belirtiniz
Son 6 ayda geçirdiğiniz önemli hastalıklar veya operasyonlar
Hamile misiniz? (Sadece kadınlar için)
Evet
Hayır
Belirtmek istemiyorum
Acil Durumda Aranacak Kişi Adı ve Telefonu
*
İmzanız
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: