Uyku Bozukluğu Tanı Anketi
Uyku düzeniniz ve şikayetleriniz hakkında bilgi vererek uzmanların değerlendirme yapmasına yardımcı olun.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Yaşınız
*
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Genellikle saat kaçta uyuyorsunuz?
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Genellikle saat kaçta uyanıyorsunuz?
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Geceleri ne sıklıkla uyanıyorsunuz?
*
Please Select
Hiç uyanmıyorum
Nadiren (haftada 1-2 kez)
Sık sık (haftada 3-5 kez)
Her gece
Toplam uyku süreniz (saat olarak)
*
Aşağıdaki uyku şikayetlerinden hangilerini yaşıyorsunuz?
*
Uykuya dalmakta zorluk
Gece sık uyanma
Sabah erken uyanma
Gün içinde aşırı uyku hali
Horlama
Solunum durması (apne)
Diğer
Mevcut hastalıklarınız veya sağlık problemleriniz var mı?
Kullandığınız ilaçlar (varsa)
Sigara, alkol veya kafein kullanıyor musunuz?
Sigara
Alkol
Kafein (çay, kahve, enerji içeceği)
Hiçbiri
Eklemek istediğiniz başka bir bilgi veya açıklama var mı?
Gönder
Should be Empty: