Diyabet Taraması Formu
Diyabet riskinizi değerlendirmek için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Boyunuz (cm)
*
Kilonuz (kg)
*
Ailenizde diyabet (şeker hastalığı) öyküsü var mı?
*
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Fiziksel aktivite düzeyiniz nedir?
*
Please Select
Düzenli egzersiz yapıyorum
Ara sıra egzersiz yapıyorum
Egzersiz yapmıyorum
Aşağıdaki belirtilerden herhangi birini son 6 ay içinde yaşadınız mı?
*
Sık idrara çıkma
Aşırı susuzluk
Ani kilo kaybı
Açıklanamayan yorgunluk
Yaraların geç iyileşmesi
Hiçbiri
Sigara kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Bıraktım
Alkol kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Bıraktım
Düzenli kullandığınız ilaçlar veya bilinen hastalıklarınız var mı? (Varsa belirtiniz)
Gönder
Should be Empty: