Mikroblading Onam Formu
Mikroblading işlemi öncesinde sağlık durumunuzun değerlendirilmesi ve onamınızın alınması için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Alerjiniz veya hassasiyetiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa, lütfen alerji veya hassasiyetinizi belirtiniz
Düzenli kullandığınız ilaçlar var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa, lütfen ilaç isimlerini yazınız
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Daha önce mikroblading veya kalıcı makyaj işlemi yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Varsa, işlem tarihi ve detayları
Onayınız için lütfen imzanızı atınız
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: