Diyetisyen Hasta Anketi
Sağlıklı ve kişiye özel bir beslenme planı oluşturabilmemiz için lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz ve doğru şekilde yanıtlayınız.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Boyunuz (cm)
*
Kilonuz (kg)
*
Herhangi bir kronik hastalığınız, geçirdiğiniz ameliyat veya sağlık probleminiz var mı?
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı? Varsa lütfen belirtiniz.
Besin alerjiniz veya intoleransınız var mı?
*
Evet
Hayır
Günlük kaç öğün tüketiyorsunuz?
*
Please Select
2
3
4
5 ve üzeri
Günde ortalama ne kadar su içiyorsunuz? (litre)
Fiziksel aktivite düzeyiniz
*
Hareketsiz
Hafif aktif
Orta düzeyde aktif
Çok aktif
Kilo ile ilgili hedefiniz nedir?
*
Kilo vermek
Kilo almak
Kilo korumak
Özel beslenme tercihleriniz veya uyguladığınız diyetler var mı? (Örneğin: vejetaryen, vegan, glutensiz)
Eklemek istediğiniz başka bilgi var mı?
Gönder
Should be Empty: