Henna Kaş Uygulaması Onam Formu
Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurarak henna kaş uygulaması için onay veriniz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Herhangi bir cilt hastalığınız veya kronik rahatsızlığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Alerjiniz veya daha önce ciltte reaksiyon yaşadığınız bir madde var mı?
*
Evet
Hayır
Daha önce kaş bölgesine herhangi bir işlem (microblading, dövme, kalıcı makyaj vb.) yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Henna kaş uygulaması öncesi ve sonrası dikkat edilmesi gerekenler hakkında bilgilendirildim.
*
Evet, bilgilendirildim.
Henna kaş uygulamasına kendi isteğimle onay veriyorum. Uygulama sırasında ve sonrasında oluşabilecek riskler hakkında bilgilendirildim.
*
Onaylıyorum
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: