Pedikür Hizmeti Onam Formu
Pedikür hizmetinden önce sağlık durumunuz ve işlem onamınız hakkında bilgi almak için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
DoÄŸum Tarihiniz
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Herhangi bir sağlık sorununuz veya kronik hastalığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa sağlık sorununuzu veya kronik hastalığınızı belirtiniz.
Herhangi bir alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa alerjinizi belirtiniz.
Dolaşım bozukluğu, diyabet, mantar veya cilt rahatsızlığınız var mı?
Dolaşım bozukluğu
Diyabet
Mantar enfeksiyonu
Cilt rahatsızlığı
DiÄŸer
Kullandığınız düzenli ilaçlar var mı? (Varsa belirtiniz)
Hamile misiniz?
Evet
Hayır
Daha önce pedikür işlemi yaptırdınız mı?
Evet
Hayır
Pedikür hizmeti ile ilgili özel bir talebiniz veya paylaşmak istediğiniz başka bir bilgi var mı?
Ä°mza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: