• Hasta Tarama Anketi

    Sağlık durumunuzun ön değerlendirmesi için lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.
  • Doğum Tarihiniz*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Cinsiyetiniz*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Kronik bir hastalığınız var mı?*
  • Herhangi bir alerjiniz var mı?
  • Son 14 gün içinde ateş, öksürük, nefes darlığı gibi şikayetleriniz oldu mu?*
  • Son 14 gün içinde COVID-19 veya başka bulaşıcı hastalık tanısı aldınız mı?*
  • Sigara veya alkol kullanıyor musunuz?
  • Son 14 gün içinde yurt dışı seyahati yaptınız mı?
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: