Pozitif Sonrası İyileşen Kişi Bildirim Formu
Pozitif test sonrası iyileşen kişilerin sağlık ve süreç bilgilerinin toplanması amacıyla doldurulması gereken formdur.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Doğum Tarihiniz
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Pozitif Sonuçlanan Test Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İyileşme Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İyileşme Sürecinizde Belirti Gördünüz mü?
*
Evet
Hayır
Varsa Ek Hastalıklarınızı Belirtiniz
Mevcut Sağlık Durumunuz
*
Tamamen İyileştim
Kısmen İyileştim
Devam Eden Belirtilerim Var
Çalışmaya Dönüş Durumunuz
*
Dönebilirim
Henüz Dönemem
Ek Açıklamalarınız
Gönder
Should be Empty: