Maruz Kalma Bildirim Formu
Bu form, tehlikeli madde, biyolojik risk, kimyasal, radyasyon veya benzeri bir maruziyet durumunda olayın detaylarının kaydedilmesi için hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Olay Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Maruz Kalınan Maddenin veya Riskin Türü
*
Please Select
Kimyasal Madde
Biyolojik Risk
Radyasyon
Fiziksel Yaralanma
Diğer
Olayın Açıklaması
*
Olayı Gören veya Tanık Olan Kişiler (varsa)
Alınan İlk Müdahale veya Uygulanan Önlemler
Olay Hakkında Bilgilendirilen Birim veya Kişiler
Ek Açıklamalar veya Notlar
İmzanız
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: