İdrar Boşaltma Günlüğü Formu
Günlük idrar alışkanlıklarını, belirtileri ve gözlemleri düzenli olarak kaydetmek için kullanılır. Tüm alanları Türkçe doldurun.
Kullanıcı Bilgileri
Hasta / Katılımcı Adı
Yaş
*
Cinsiyet
*
Please Select
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Formun Doldurulma Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Günlük Takip Dönemi Başlangıç Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Günlük Takip Dönemi Bitiş Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İletişim Telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Günlük İdrar Takibi
Boşaltım Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Boşaltım Miktarı
*
Miktar Birimi
*
Please Select
mL
L
İdrar Rengi
*
Berrak
Açık Sarı
Sarı
Koyu Sarı
Turuncu
Kırmızımsı
Diğer
İdrar Kokusu
*
Yok
Hafif
Belirgin
Kötü
Diğer
Boşaltım Sırasında Yanma veya Ağrı
*
Yok
Hafif
Orta
Şiddetli
Ani Sıkışma Hissi
*
Yok
Hafif
Orta
Şiddetli
Kaçırma Oldu mu?
*
Evet
Hayır
Kaçırma Miktarı
Az
Orta
Fazla
Boşaltım Öncesi Sıvı Alımı
Belirti ve Gözlem
Karın altı ağrısı düzeyi
1
2
3
4
5
Gece uyanarak idrara çıkma sayısı
Tam boşaltım hissi
Evet
Hayır
Kısmen
Emin değilim
İdrar yaparken zorlanma
Yok
Hafif
Orta
Şiddetli
İdrar akışının gücü
Güçlü
Orta
Zayıf
Kesintili
Gün içinde toplam sıvı tüketimi (mL)
Kullandığınız ilaçlar
Ek gözlem notları
Özet ve Onay
Gönderim Öncesi Bilgilendirme
Günlük Genel Değerlendirme
Verilerimin sağlık profesyoneliyle paylaşılmasına onay veriyorum
*
Evet
Formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum
*
Evet
Gönder
Should be Empty: