Psikolojik BilgilendirilmiÅŸ Onam Formu
Psikolojik değerlendirme veya uygulama öncesinde katılımcının amacı, süreci, gizlilik koşullarını ve onam beyanını anlayarak doldurması için hazırlanmıştır.
Katılımcı Bilgilendirmesi
Aşağıdaki ifadeleri okudum ve anladım
*
Uygulamanın amacı açıklandı
Sürenin tahmini belirtildi
Uygulamanın nasıl yürütüleceği açıklandı
Katılımın gönüllü olduğu belirtildi
İstediğim zaman çekilebileceğim açıklandı
Sorular sorabileceÄŸim belirtildi
Katılmamanın olası sonuçları açıklandı
Uygulamanın amacı size açıklandı mı?
*
Evet
Hayır
Kısmen
Tahmini süre size bildirildi mi?
*
Evet
Hayır
Kısmen
Katılımın gönüllü olduğu ve istediğiniz zaman çekilebileceğiniz size açıklandı mı?
*
Evet
Hayır
Kısmen
Sorular sorabileceğiniz ve katılmamanın olası sonuçları hakkında bilgi verildi mi?
*
Evet
Hayır
Kısmen
Riskler ve Yararlar
Psikolojik sürecin olası yararları
Olası rahatsızlıklar ve duygusal zorlanma ihtimali
Bu bölümdeki bilgileri okudum ve anladım
*
Evet, anladım
Gizlilik ve Veri Kullanımı
Gizlilik ve veri kullanımına ilişkin açıklamayı okudum ve anladım
*
Evet
Verilerimin hangi amaçlarla kullanılmasına izin veriyorum
*
Araştırma amaçlı kullanım
İstatistiksel analiz
Hizmet kalitesini iyileÅŸtirme
Eğitim amaçlı anonimleştirilmiş kullanım
DiÄŸer
Kayıtların saklanma süresi ve olası paylaşım koşulları
Â
İletişim ve Acil Durum Bilgisi
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
Please Select
E-posta
Telefon
Mesaj
DiÄŸer
Onam Beyanı
Bilgilendirme metnini okudum ve anladım.
*
Evet
Sorularımın yanıtlandığını ve katılımımın gönüllü olduğunu kabul ediyorum.
*
Evet
İmza / Elektronik Onay
*
Onay Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
Tarih
Onayı Gönder
Onayı Gönder
Should be Empty: