- Doğum Tarihi*
- Cinsiyet*
Format: (000) 000-0000.
- Daha önce kayropraktik veya benzeri tedavi aldınız mı?*
- Daha önce yaşanan bölgesel sorunlar
- Bilinen kronik hastalıklar
- Hamilelik durumu
- Aşağıdaki durumlardan hangileri sizde bulunmaktadır?*
- Kayropraktik tedaviye uygunluk değerlendirmesi için bilgilerinizin doğru olduğunu onaylıyor musunuz?*
- Kayropraktik bakımın olası faydaları ve sınırlamaları hakkında bilgilendirildiğinizi doğruluyor musunuz?*
- Tedaviye uygunluk açısından durumunuzu değerlendirmek için sağlık uzmanının ek bilgi veya inceleme isteyebileceğini anladığınızı doğruluyor musunuz?*
- Mevcut durumlarınızın tedavi planını etkileyebileceğini ve gerektiğinde tedavinin ertelenebileceğini kabul ediyor musunuz?*
- Onay beyanları*
- Onay tarihi*
- Should be Empty: