• Eczane Aşı Onam Formu

    Eczanede uygulanacak aşı için gerekli bilgileri ve onam beyanlarını Türkçe olarak doldurun.

  • Başvuru Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Tercih Edilen İletişim Yöntemi*
  • Başvuru Tarihi*
     - -

  • Aşı Bilgileri ve Uygunluk

  • Doz türü*
  • Daha önce aynı aşı yapıldı mı?*
  • Son aşı tarihi
     - -
  • Mevcut kronik durumlar
  • Şu anda ateşiniz veya akut bir hastalığınız var mı?*
  • Gebelik veya emzirme durumu
  • Bağışıklık sistemiyle ilgili özel bir durumunuz var mı?
  • Aşı uygulanmadan önce eczane tarafından uygunluk değerlendirmesi yapılacağını anladım*

  • Aydınlatılmış Onam ve Beyanlar

  • Powered by Jotform SignClear
  • Tarih*
     - -

  • Acil Durum ve İletişim Kişisi

  • Format: (000) 000-0000.
  • İkinci İletişim Yöntemi
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor