Dermal Dolgu Danışma Formu
Estetik dolgu danışması için gerekli bilgileri paylaşın; uygunluk, beklentiler ve randevu planlaması için kullanılır.
Danışan Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Yaş
*
Cinsiyet
Please Select
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Yaşadığı Şehir
*
Estetik Geçmiş ve Sağlık Bilgileri
Daha önce dermal dolgu uygulaması yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Son dolgu uygulama tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Mevcut sağlık durumunuzla ilgili seçenekler
*
Kronik hastalık
Düzenli ilaç kullanımı
Kan sulandırıcı kullanımı
Yakın zamanda enfeksiyon
Aktif cilt problemi
Hiçbiri
Diğer
Bilinen alerjileriniz
Düzenli kullandığınız ürünler veya bakım rutininiz
Hamilelik veya emzirme durumu var mı?
*
Evet
Hayır
Daha önce istenmeyen bir reaksiyon yaşadınız mı?
*
Evet
Hayır
Danışma ve İşlem Tercihleri
İstenen dolgu bölgesi
*
Dudak
Nazolabial çizgiler
Elmacık kemikleri
Çene hattı
Göz altı
Alın
Marionette çizgileri
Şakak
Diğer
Hedeflenen görünüm veya beklenti
*
İşlem önceliği
*
En kısa sürede
1-3 ay içinde
Sadece bilgi almak istiyorum
Diğer
Ağrı hassasiyeti
Düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Yüksek
10
1 is Düşük, 10 is Yüksek
İyileşme süreci beklentisi
Hızlı günlük yaşama dönüş
Minimal şişlik bekliyorum
Doğal görünüm öncelikli
Uzun süre kalıcılık öncelikli
Diğer
Ek notlar
Yüz değerlendirmesi için fotoğraf yükleme
Gönder
Should be Empty: