Göz Yüzeyi Hastalığı İndeksi Anketi

Gözlerde yanma: Son iki haftada ne sıklıkta oldu?

Gözlerde yanma: Şiddeti ne düzeydeydi?

Gözlerde batma / sızlama: Son iki haftada ne sıklıkta oldu?

Gözlerde batma / sızlama: Şiddeti ne düzeydeydi?

Gözde kum kaçmış hissi: Son iki haftada ne sıklıkta oldu?

Gözde kum kaçmış hissi: Şiddeti ne düzeydeydi?

Işığa hassasiyet: Son iki haftada ne sıklıkta oldu?

Işığa hassasiyet: Şiddeti ne düzeydeydi?

Okuma üzerindeki etki

Bilgisayar / ekran kullanımı üzerindeki etki

Araç kullanma üzerindeki etki

Televizyon izleme üzerindeki etki

Dış ortamda bulunma üzerindeki etki

Toplulukta çalışma üzerindeki etki

Genel konfor üzerindeki etki

Belirtiler ne zamandır devam ediyor?

Gün içinde ne zaman daha fazla artıyor?

Kontakt lens kullanıyor musunuz?

Göz damlası veya diğer rahatlatıcı yöntemleri kullanıyor musunuz?

Başvuranın ek açıklamaları ve ek notlar

Genel durum değerlendirmesi

Formu dolduran kişinin adı veya takma adı