Botoks ve Dolgu Onam Formu
Bu form, botoks ve dolgu işlemleri öncesinde bilgilendirilmiş onamınızı ve sağlık uygunluğunuzu değerlendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları dikkatlice doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
DoÄŸum Tarihiniz
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Ä°ÅŸlem Tercihiniz
*
Botoks
Dolgu
Her ikisi
Daha önce botoks veya dolgu işlemi yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Kronik bir hastalığınız var mı? (Varsa belirtiniz)
Düzenli kullandığınız ilaçlar var mı? (Varsa belirtiniz)
Herhangi bir ilaca veya maddeye karşı alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Botoks ve dolgu işlemlerinin olası riskleri ve yan etkileri hakkında bilgilendirildim ve anladım.
*
Onaylıyorum
İşlemin uygulanmasını kendi isteğimle kabul ediyorum.
*
Onaylıyorum
Ä°mza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: