• Kulak Kiri Temizleme Onay Formu

    Kulak kiri temizleme işlemi için gerekli bilgileri doldurun ve onamınızı iletin.

  • Başvuran Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Kulak Sağlığı ve Şikayetler

  • Kulak kiri birikimi hangi kulakta mevcut?*
  • Eşlik eden belirtiler nelerdir?
  • Daha önce benzer bir işlem yaptırdınız mı?*

  • Tıbbi Bilgi ve Uygunluk

  • Kulak ameliyatı geçirdiniz mi?*
  • Kulak zarı delinmesi öykünüz var mı?*
  • Aktif kulak enfeksiyonunuz var mı?*
  • Baş dönmesi veya denge sorunu yaşıyor musunuz?*
  • Kulak tüpünüz veya işitme cihazınız var mı?*

  • Onam ve Tercihler

  • İşlemde öncelik verilmesini istediğiniz kulak

  • İletişim ve Randevu

  • Tercih Edilen Randevu Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: