Mikroiğneleme Danışma Formu
Mikroiğneleme işlemi öncesinde cilt yapınızı, sağlık geçmişinizi, beklentilerinizi ve randevu uygunluğunuzu değerlendirmek için bu formu doldurun.
Danışan ve iletişim bilgileri
Ad
*
Soyad
*
Telefon numarası
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-posta adresi
*
example@example.com
İletişim tercihi
*
Please Select
Telefon
E-posta
Mesaj
Cilt ve sağlık değerlendirmesi
Cilt tipi
*
Kuru
Yağlı
Karma
Normal
Hassas
Diğer
Ana cilt endişeleri
Akne
İnce çizgiler/Kırışıklık
Leke/hiperpigmentasyon
Gözenek görünümü
Kızarıklık
Matlık
Sıkılık kaybı
Diğer
Mevcut cilt hassasiyeti var mı?
*
Evet
Hayır
Alerji geçmişi
Son dönemde kullanılan cilt bakım ürünleri
Mevcut durumlar
Aktif cilt enfeksiyonu
Egzama
Sedef
Yara izi eğilimi
Uçuk öyküsü
Rosacea
Dermatit
Diğer
Hamilelik durumu
Evet
Hayır
Uygulanmaz
Emzirme durumu
Evet
Hayır
Uygulanmaz
Geçmiş işlemler ve mevcut bakım durumu
Daha önce mikroiğneleme yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Son mikroiğneleme seansı tarihi
-
Month
-
Day
Year
Date
Önceki uygulamalardan sonra yaşadığınız tepkiler
Son 6 ayda uygulanan estetik veya dermatolojik işlemler
Kan sulandırıcı kullanıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Son zamanlarda güneş yanığı veya yoğun güneş maruziyeti oldu mu?
*
Evet
Hayır
Beklentiler ve planlama
Mikroiğneleme hedefiniz nedir?
*
İz görünümünü azaltma
İnce çizgilerin görünümünü yumuşatma
Gözenek görünümünü azaltma
Cilt dokusunu iyileştirme
Leke görünümünü hafifletme
Genel yenilenme
Diğer
İşlem yapılmasını istediğiniz bölgeler
*
Yüz
Alın
Göz çevresi
Yanaklar
Burun
Çene
Boyun
Dekolte
Diğer
Beklediğiniz seans sayısı
Please Select
1 seans
2 seans
3 seans
4 seans
5 seans ve üzeri
Uzman önerisine göre
Uygun randevu günü ve saati
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Ek notlar ve özel talepler
Bilgilendirme ve ön hazırlık yönergelerini okudum
*
Okudum ve anladım
Gönder
Should be Empty: