Spor Yaralanması Bildirim Formu
Spor sırasında meydana gelen yaralanmaları bildirmek ve olayın ayrıntılarını kaydetmek için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Olay Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olay Yeri
*
Yapılan Spor Dalı
*
Please Select
Futbol
Basketbol
Voleybol
Yüzme
Koşu
Tenis
Diğer
Olayın Kısa Açıklaması
*
Yaralanmanın Tanımı
*
Yaralanmanın Ciddiyeti
*
Hafif
Orta
Ağır
Olay Sonrası Yapılan Müdahaleler
Tanık Var mı?
*
Evet
Hayır
Tanık Adı ve İletişim Bilgileri (varsa)
İlgili belge veya fotoğraf yükleyiniz (varsa)
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Gönder
Should be Empty: