Psikiyatrik İlaç Onam Formu
Bu form, psikiyatrik ilaç tedavisi için bilgilendirilmiş onam ve temel sağlık bilgilerini toplar.
Hasta Bilgileri
Hastanın Adı Soyadı
*
First Name
Last Name
Doğum Tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
İletişim Telefonu
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
example@example.com
Acil Durumda Ulaşılacak Kişi Bilgisi
Psikiyatrik İlaç Bilgileri
İlaç adı
*
İlaç dozu
*
Kullanım sıklığı
*
Please Select
Günde 1 kez
Günde 2 kez
Günde 3 kez
Gerektiğinde
Diğer
Tedavi süresi
Bu ilaç daha önce kullanıldı mı?
*
Evet
Hayır
Ek ilaç bilgisi
Sağlık Geçmişi ve Uygunluk
Mevcut sağlık durumunuz hakkında kısa bilgi
İlaç veya diğer maddelere karşı alerjiniz var mı? Varsa belirtiniz
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar
Daha önce kullandığınız ilaçlarda yaşadığınız yan etkiler
Aşağıdakilerden hangileri sizin için geçerlidir?
Hamile
Emziriyor
Planlanan hamilelik
Hiçbiri
Onam ve Bilgilendirme Beyanı
İlacın amaçlarını ve beklenen yararlarını anladığımı onaylıyorum
*
Evet
Yaygın yan etkiler ve ciddi yan etkiler hakkında bilgilendirildiğimi onaylıyorum
*
Evet
Gerektiğinde sağlık uzmanına soru sorma hakkımı okudum ve anladım
*
Evet
Tedavi sırasında verilen talimatlara uyacağımı kabul ediyorum
*
Evet
Acil durumda sağlık kuruluşuna başvurmam gerektiğini bildiğimi onaylıyorum
*
Evet
İmza ve Tarih
Hasta / Yasal Temsilci Ad Soyad
*
First Name
Last Name
Hasta / Yasal Temsilci İmza
*
İmza Tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Sağlık Uzmanı Ad Soyad
*
First Name
Last Name
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: