Kanal Tedavisi Yönlendirme Formu
Endodonti değerlendirmesi ve tedavisi için hastayı ayrıntılı şekilde yönlendirmek amacıyla kullanılır.
Hasta ve Sevk Bilgileri
Hastanın Adı Soyadı
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Doğum Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Sevk Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Sevk Eden Hekim / Klinik Adı
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
Diş ve Şikâyet Bilgileri
Sevk Edilen Diş Numarası / Konumu
*
Please Select
11
12
13
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
26
27
28
31
32
33
34
35
36
37
38
41
42
43
44
45
46
47
48
Üst Sağ
Üst Sol
Alt Sol
Alt Sağ
Diğer
Ana Şikâyet
*
Ağrının Süresi
Please Select
1 günden kısa
1–3 gün
4–7 gün
1–2 hafta
2 haftadan uzun
Aralıklı
Sürekli
Diğer
Ağrının Şiddeti
1
2
3
4
5
Hassasiyet
Please Select
Yok
Hafif
Orta
Şiddetli
Sıcakla artıyor
Soğukla artıyor
Sıcak ve soğukla artıyor
Diğer
Şişlik
Please Select
Yok
Var, lokal
Var, yaygın
Tekrarlayan
Diğer
Çiğneme Sırasında Ağrı
Please Select
Yok
Var
Bazen
Diğer
Travma Öyküsü (Varsa)
Klinik Bulgular ve Görüntüleme
Klinik muayene bulguları
*
Perküsyon ve palpasyon hassasiyeti
*
Perküsyon hassasiyeti
Palpasyon hassasiyeti
Her ikisi
Yok
Yaşam belirtileri
Kanal tedavisi geçmişi
*
Yok
Kısmi kanal tedavisi
Tamamlanmış kanal tedavisi
Bilinmiyor
İlgili radyografik bulgular
*
Çekilen görüntü türü
*
Please Select
Periapikal röntgen
Panoramik röntgen
Bite-wing
CBCT
Diğer görüntüleme
Görüntü yok
Ek notlar ve tanı/gözlem açıklamaları
Röntgen veya görüntü dosyası yükleyin
*
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Sevk Önceliği ve Tedavi Notları
Sevk Önceliği
*
Acil
Kısa Sürede
Rutin
İstenen İşlem veya Değerlendirme
*
Please Select
Kanal tedavisi
Kanal tedavisi değerlendirmesi
Retreatment (yeniden tedavi)
Ağrı ve enfeksiyon değerlendirmesi
Radyografik inceleme
Diğer
Ön Tedavi Yapıldıysa Ayrıntısı
Antibiyotik veya Ağrı Kesici Kullanımı Notu
Alerji Uyarıları
Sevk Eden Hekimin Ek Açıklamaları
Gönder
Should be Empty: