Sanat Terapisi Onam Formu
Bu form, sanat terapisi sürecine katılım için bilgilendirilmiş onam toplamak ve terapi öncesi gerekli bilgileri almak içindir.
Danışan Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
DoÄŸum Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Yaş Aralığı
*
Please Select
18 yaş altı
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 ve üzeri
Belirtmek istemiyorum
Terapi Sürecinde Hitap Edilecek Ad
Ä°letiÅŸim ve Acil Durum Tercihleri
Acil durumda aranacak kişi adı
*
Danışanla ilişkisi
*
Acil durumda aranacak telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Acil durumda tercih edilen iletişim yöntemi
*
Telefon araması
SMS
WhatsApp mesajı
E-posta
Fark etmez
Mesai saatleri içinde ulaşılabilirlik notu
Bilgilendirilmiş Onam ve Terapi Kapsamı
Sanat terapisi sürecinin amacını anladığımı onaylıyorum
*
Anladım
Seansların nasıl ilerleyeceğini anladığımı onaylıyorum
*
Anladım
Katılımın gönüllü olduğunu anladığımı onaylıyorum
*
Anladım
İstediğim zaman süreci sonlandırabileceğimi anladığımı onaylıyorum
*
Anladım
Gizlilik sınırlarını ve gerekli paylaşım durumlarını anladığımı onaylıyorum
*
Anladım
Olası duygusal zorlanmalar, yarar ve sınırlamalar hakkında bilgilendirildiğimi kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Sorular sorma fırsatı bulduğumu ve yanıt aldığımı onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Sanat malzemeleri, çalıştay veya grup ortamı kullanılacaksa bunu kabul ediyorum
Kabul ediyorum
Ek Onaylar ve Ä°mza
Danışan Adı Soyadı
*
Tarih
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Danışan İmzası
*
Ebeveyn veya Yasal Vasi Adı Soyadı
Ebeveyn veya Yasal Vasi Onayı
Danışan 18 yaşından küçüktür ve bu formu benim adıma onaylıyorum
Ebeveyn veya Yasal Vasi İmzası
Açıklama / Ek Notlar
Gönder
Gönder
Gönder
Should be Empty: