Tahliye ve Sorumluluk Feragat Formu
Bu form, bir faaliyete katılmadan önce riskleri anladığınızı ve sorumluluk feragatini kabul ettiğinizi belirtmek içindir. Lütfen tüm alanları Türkçe olarak doldurun.
Katılımcı Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Faaliyet Bilgileri
Faaliyetin Adı
*
Faaliyet Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat / Zaman Aralığı
Faaliyet Yeri
*
Organizasyon / İşletme Adı
*
Risk ve Sorumluluk Beyanı
Riskleri anladığımı beyan ederim
*
Kabul ediyorum
Kendi isteğimle katıldığımı beyan ederim
*
Kabul ediyorum
Talimatlara uyacağımı kabul ederim
*
Kabul ediyorum
Sağlık durumumun katılıma uygun olduğunu beyan ederim
*
Kabul ediyorum
Acil Durum ve İletişim Tercihleri
Acil durumda aranacak kişinin adı ve soyadı
*
Ad
Soyad
Acil durumda aranacak kişinin telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Katılımcıyla yakınlığı
*
Sağlıkla ilgili acil durumlarda paylaşılabilecek genel notlar
Onay ve İmza
Elektronik onay ve feragat koşullarını kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: