Danışmanlık İlk Değerlendirme Formu
Başvurunuzun değerlendirilmesi için lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Başvuru Nedeniniz
*
Mevcut Sıkıntılarınız ve Belirtileriniz
*
Belirtilerinizin Süresi
*
Please Select
1 aydan kısa
1-6 ay arası
6-12 ay arası
1 yıldan uzun
Belirtilerinizin Şiddeti
*
Hafif
Orta
Şiddetli
Daha önce danışmanlık veya psikolojik destek aldınız mı?
*
Evet
Hayır
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı?
*
Evet
Hayır
Yakın çevrenizde size destek olabilecek kişiler var mı? (Aile, arkadaş vb.)
*
Evet
Hayır
Acil bir durumda size ulaşılabilecek bir kişinin adı ve telefon numarası
*
Kendinize veya başkasına zarar verme düşünceniz oldu mu?
*
Hiç olmadı
Zaman zaman oldu
Sık sık oluyor
Danışmanlık sürecinden beklentileriniz ve hedefleriniz nelerdir?
*
Eklemek istediğiniz başka bir not veya bilgi var mı?
Başvurumu Tamamla
Should be Empty: