Hospis Bağış Formu
Bu form, bağışınızı iletmek ve sizinle iletişim kurabilmek için kullanılır. Lütfen bilgilerinizi eksiksiz doldurun.
Bağışçı Bilgileri
Ad Soyad
*
First Name
Last Name
E-posta Adresi
*
example@example.com
Telefon Numarası
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Yaşadığı Şehir
*
Tercih Ettiğiniz İletişim Yöntemi
*
Please Select
E-posta
Telefon
SMS
WhatsApp
Diğer
Kurum / Kuruluş Adı
Bağış Ayrıntıları
Bağış türü
*
Please Select
Nakit
Havale/EFT
Kredi kartı dışı çevrimiçi ödeme
Çek
Diğer
Bağış miktarı
*
Bağış sıklığı
*
Tek seferlik
Düzenli
Bağış amacı
*
Genel destek
Bakım hizmetleri
Medikal ekipman
Hasta ve aile desteği
Eğitim ve farkındalık
Diğer
Açıklama / Not
İletişim ve Tercihler
Teşekkür ve bilgilendirme amaçlı iletişim izni
*
E-posta ile teşekkür ve bilgilendirme
Telefon ile teşekkür ve bilgilendirme
Posta ile teşekkür ve bilgilendirme
İzin vermiyorum
E-posta ile bilgilendirme tercihi
*
Evet, e-posta alabilirim
Hayır, e-posta almak istemiyorum
Telefon araması tercihi
*
Evet, telefonla aranabilirim
Hayır, telefonla aranmak istemiyorum
Posta ile iletişim tercihi
*
Evet, posta alabilirim
Hayır, posta almak istemiyorum
Gizlilik ve iletişim tercihleri onayı
*
Kişisel bilgilerimin bu form kapsamında işlenmesini onaylıyorum
İletişim tercihlerime uygun şekilde benimle iletişime geçilmesini onaylıyorum
Bağış süreciyle ilgili gerekli bilgilendirmelerin yapılmasını onaylıyorum
Ek Notlar ve Onay
Ek Açıklama
Bağışın Anısı / Amacı
Makbuz / Teşekkür Notu Talebi
İstemiyorum
Makbuz istiyorum
Teşekkür notu istiyorum
Her ikisi de
Son Onay
*
1
Girdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ediyorum
Bağışı Gönder
Should be Empty: