Ultrason Kavitasyon Bilgilendirilmiş Onam Formu
Bu form, ultrason kavitasyon uygulamasına uygunluğunuzu değerlendirmek, sağlık öykünüzü ve mevcut durumunuzu toplamak, uygulamanın riskleri ve beklentileri hakkında bilgilendirme yapmak ve onamınızı almak amacıyla hazırlanmıştır.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Mevcut sağlık durumunuzda aşağıdakilerden herhangi biri var mı?
*
Diyabet
Kalp hastalığı
Yüksek tansiyon
Böbrek hastalığı
Hamilelik
Cilt hastalığı
Epilepsi
Metal implant
Diğer
Düzenli kullandığınız ilaçlar veya takviyeler var mı? Lütfen belirtiniz.
Son 6 ay içinde geçirdiğiniz operasyon veya ciddi bir hastalık var mı? Lütfen açıklayınız.
Ultrason kavitasyon uygulamasından beklentiniz nedir?
Uygulamanın riskleri, olası yan etkileri ve sonuçları hakkında bilgilendirildim.
*
Evet, bilgilendirildim ve anladım.
Hayır, daha fazla bilgi almak istiyorum.
Onam Beyanı: Yukarıdaki bilgileri eksiksiz ve doğru olarak doldurduğumu, ultrason kavitasyon uygulamasının riskleri ve olası sonuçları hakkında bilgilendirildiğimi, uygulamayı kendi isteğimle kabul ettiğimi beyan ederim.
*
Onaylıyorum
Onaylamıyorum
Randevu/Tercih Edilen Uygulama Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: