Göreve Uygunluk Formu
Kişinin işe veya göreve güvenli ve uygun şekilde dönüp dönemeyeceğini değerlendirmek için kullanılan, tamamen Türkçe hazırlanmış form.
Temel Bilgiler
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Kurum/Şirket Adı
Birim/Departman
Görev Unvanı
*
Yönetici Ad Soyad
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Uygunluk ve Görev Durumu
Mevcut görev/çalışma durumu
*
Aktif görevde
Geçici izinli
Raporlu
Göreve ara verdi
Diğer
Değerlendirme nedeni
*
İlgili olay veya devamsızlık tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İşe dönüş talebi var mı?
*
Evet
Hayır
Geçici veya kısıtlı görev değerlendirmesi yapılıyor mu?
*
Evet
Hayır
Sağlık ve İşe Dönüş Değerlendirmesi
Temel görevleri güvenli şekilde yerine getirebilir misiniz?
*
Evet
Hayır
Kısmen
Belirsiz
Uygulanabilir iş kısıtlamaları
Ağır kaldırma
Uzun süre ayakta kalma
Araç kullanma
Uzun süre odaklanma
Ekipman kullanımı
Diğer
Varsa kısıtlamaların kısa açıklaması
İşin sürdürülmesi için düzenleme ihtiyacı var mı?
*
Hayır
Evet, geçici düzenleme gerekiyor
Evet, kalıcı düzenleme gerekiyor
Belirsiz
Önerilen iyileşme adımları uygulandı mı?
Dinlenme
Kademeli işe dönüş
Hekim/uzman önerilerine uyum
Ergonomi düzenlemesi
İlaç/destek planı
Diğer
İleri değerlendirme veya takip kontrolü gerekli mi?
*
Hayır
Evet
Belirsiz
Onay ve Bildirim
Paylaştığım bilgilerin bildiğim kadarıyla doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum.
*
Onaylıyorum
Formun ilgili iç değerlendirme yapan ekiplerle paylaşılmasına izin veriyorum.
*
İzin veriyorum
İnceleme sonrası tercih edilen sonraki adım
*
Please Select
Uygun görev planlansın
Ek bilgi talep edilsin
Yüz yüze görüşme yapılsın
İlgili ekip beni arasın
Diğer
Ek yorumlar veya gözlemler
Gönder
Should be Empty: