Veteriner Anestezi Onam Formu
Bu form, evcil hayvanınızın anestezi öncesi sağlık bilgilerini, işlem onayını ve bakım tercihlerini toplamak için kullanılır.
Hasta ve Sahip Bilgileri
Hayvanın Adı
*
Hayvan Türü
*
Please Select
Kedi
Köpek
Kuş
Tavşan
Diğer
Irkı
Yaşı
*
Cinsiyeti
*
Dişi
Erkek
Belirtilmedi
Kısırlaştırma Durumu
*
Kısırlaştırılmış
Kısırlaştırılmamış
Bilinmiyor
Yaklaşık Ağırlığı (kg)
*
Sahibin Adı Soyadı
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Anestezi Öncesi Sağlık Bilgileri
Bilinen alerjiler
Mevcut hastalıklar
Yok
Kalp hastalığı
Solunum hastalığı
Böbrek hastalığı
Karaciğer hastalığı
Diyabet
Nörolojik hastalık
Diğer
Düzenli kullanılan ilaçlar
Son ilaç verme zamanı
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Daha önce anestezi alındı mı?
*
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Önceki anesteziye bağlı sorunlar
Son günlerde görülen belirtiler
Yok
Kusma
İshal
İştahsızlık
Öksürük
Halsizlik
Ateş
Diğer
Son beslenme zamanı
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Su içme durumu
İçti
İçmedi
Bilinmiyor
Onam ve İşlem Tercihleri
Planlanan işlem için anestezi uygulanmasını onaylıyorum
*
Evet
Gerekli görülürse ek ağrı kontrolü uygulanmasını onaylıyorum
Evet
İşlem sırasında ek müdahale gerekebileceğini anladığımı kabul ediyorum
*
Evet
Komplikasyonlar ve riskler hakkında bilgilendirildiğimi kabul ediyorum
*
Evet
İşlem öncesi aç bırakma talimatlarını aldığımı onaylıyorum
*
Evet
Acil durumda veteriner ekibin gerekli gördüğü önlemleri almasına onay veriyorum
*
Evet
İletişim kurulmasına izin veriyorum
Evet
Ek notlar
Gönder
Should be Empty: