Ayaktan Tedavi Teslim Formu
Ayaktan tedavi kapsamında getirilen belge, örnek veya eşyaların teslim alınması ve geri teslim sürecini kaydetmek için kullanılan Türkçe form.
Teslim Eden Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Hasta ile İlişkisi
*
Please Select
Kendisi
Yakını
Veli/Vasi
Refakatçi
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Hasta ve Başvuru Bilgileri
Hastanın Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Başvuru Nedeni
*
İlgili Klinik/Bölüm
*
Please Select
Dahiliye
Genel Cerrahi
Ortopedi
Kardiyoloji
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Nöroloji
Acil Servis
Diğer
Teslim Edilenler
Teslim Edilen Kalemler
*
Tür Seçimi
*
Please Select
Belge
Evrak
Örnek
Eşya
Diğer
Adet
*
Kısa Açıklama
Özel İşaretler / Ayırt Edici Özellikler
İşlem ve Saklama Bilgileri
Teslim Alma Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Teslim Alan Personel Adı
*
Ad
Soyad
Saklama Yeri
*
Please Select
Acil Servis Deposu
Eczane
Hemşire İstasyonu
Kilitli Dolap
Diğer
İşlem Notları
Geri Teslim Zamanı
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İşlem Durumu
Please Select
Beklemede
İşlemde
Tamamlandı
İade Edildi
Diğer
Onay ve Geri Teslim
Teslim eden beyanı
Bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum
*
Evet
Geri teslim sırasında doğrulama yöntemi
*
Please Select
İmza
Hasta takip numarası
Doğum tarihi
Diğer
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: