Tele Sağlık Feragat Formu

Ad Soyad

AdSoyad

E-posta Adresi

ornek@ornek.com

Cep Telefonu

Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.Format: (000) 000-0000.

Yaş Grubu

Tercih Edilen İletişim Yöntemi

Ülke / Şehir Bilgisi

Adres Satırı 1

Adres Satırı 2

İlçeİl / EyaletPosta KoduÜlke

Uzaktan görüşme hizmetini kabul ediyorum

Hizmetin sınırlı olabileceğine dair bilgilendirmeyi anladım

Teknik bağlantı gereksinimlerini anladım

Tercih edilen iletişim yöntemi

Randevu öncesi uygunluğumu beyan ediyorum

Gerekli durumlarda yüz yüze yönlendirmeyi kabul ediyorum

Genel sağlık durumunuz nasıldır?

Diğer

Düzenli kullandığınız ilaçlar

Kronik durumlar veya önemli sağlık geçmişi

Alerjiler

Acil durumda aranacak kişi adı

Adİkinci AdSoyad

Acil durumda aranacak kişi telefon numarası

Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.Format: (000) 000-0000.

Mevcut şikâyet veya görüşme nedeni

Uzaktan görüşme sırasında teknik kesinti, gecikme veya bağlantı sorunları yaşanabileceğini anladığımı onaylıyorum

Paylaşılan bilgilerin gizliliği ve sınırlamaları hakkında bilgilendirildiğimi onaylıyorum

Acil durumlarda doğrudan acil yardım alınması gerektiğini anladığımı onaylıyorum

Kendi bulunduğum ortamın gizliliğini sağlamaktan sorumlu olduğumu kabul ediyorum

Hizmetin uygun olmadığı durumlarda alternatif yönlendirme gerekebileceğini kabul ediyorum

Ad Soyad

AdSoyad

Tarih

Elektronik Onay

İmza / Yazılı Onay

Formu Dolduran Kişinin Yetkisi

Son Onay