• Tele SaÄŸlık Feragat Formu

    Uzaktan sağlık görüşmesi hizmeti için bilgilendirme, kabul ve feragat beyanı formu. Lütfen tüm alanları Türkçe olarak doldurun.

  • BaÅŸvuru ve Ä°letiÅŸim Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Tercih Edilen Ä°letiÅŸim Yöntemi

  • Tele-SaÄŸlık Kullanım ve Onay Bilgileri

  • Tercih edilen iletiÅŸim yöntemi*

  • SaÄŸlık ve Güvenlik Bilgileri

  • Genel saÄŸlık durumunuz nasıldır?*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Mahremiyet ve Risk Beyanı

  • Onay ve Ä°mza

  • Tarih*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Powered by Jotform SignTemizle
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: