• Diş Sağlığı Gizliliği Onay Formu

    Diş kliniğinin sizi doğru şekilde kaydedebilmesi, acil durumda iletişime geçebilmesi ve gizlilik tercihlerinizi dikkate alabilmesi için bilgilerinizi paylaşın.

  • Hasta Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Acil Durum ve İletişim Kişisi

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Acil durumda bu kişiyle iletişime geçilmesine izin veriyor musunuz?*

  • Diş Kliniği Geçmişi ve Tercihler

  • Daha önce bu klinikte veya başka bir diş kliniğinde hizmet aldınız mı?*
  • Randevu tercihiniz
  • Tercih ettiğiniz iletişim yöntemi
  • Mesaj ve hatırlatma tercihleri

  • Gizlilik ve Bilgi Paylaşımı Tercihleri

  • Hasta bilgilerinin paylaşılmasına izin verilen kişiler/kurumlar*
  • Randevu hatırlatma mesajı almayı kabul ediyor musunuz?*
  • Telefonla aranarak bilgilendirilmeyi kabul ediyor musunuz?*
  • E-posta ile bilgilendirme almayı kabul ediyor musunuz?*
  • Kapı önü veya bekleme alanında adınızın anons edilmesine izin veriyor musunuz?*
  • Bilgilendirme mesajlarının görünür şekilde bırakılmasına izin veriyor musunuz?*

  • Sigorta ve Ödeme Tercihi Bilgileri

  • Sağlık sigortanız var mı?*
  • Fatura tercihi*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor