Vücut Şekillendirme Müşteri Kabul Formu
Vücut şekillendirme hizmeti için ön değerlendirme, iletişim ve randevu bilgilerinizi paylaşın.
BaÅŸvuran Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
YaÅŸ
*
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
WhatsApp
SMS
DiÄŸer
Åžehir
*
İlçe
*
İşlem ve Tercih Bilgileri
İstenen vücut şekillendirme hizmeti
*
Please Select
Liposuction
Karın germe
Kol germe
Bacak inceltme
Kalça şekillendirme
Non-invaziv yaÄŸ azaltma
DiÄŸer
Hedeflenen bölge veya bölgeler
*
Karın
Bel
Kalça
Uyluk
Kol
Sırt
Çene altı
DiÄŸer
Beklenen sonuç veya hedef
İşlem için tercih edilen gün ve saat aralığı
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Daha önce benzer bir işlem yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Sağlık ve Uygunluk Bilgileri
Hamilelik veya emzirme durumu var mı?
*
Evet
Hayır
Bilinen alerjiler
Cilt hassasiyeti veya mevcut cilt durumu
Hassas cilt
Kuru cilt
Yağlı cilt
Akneye eÄŸilimli cilt
Egzama
Rozasea
Açık yara
Aktif enfeksiyon
DiÄŸer
Düzenli kullanılan bakım ürünleri veya ilaçlar
Son dönemde yapılan estetik veya kozmetik işlemler
Genel sağlık uygunluk beyanı
*
Son 14 gün içinde ateş veya enfeksiyon geçirmedim
Son 30 gün içinde ciltte tahriş veya yaralanma olmadı
İşlem bölgesinde aktif iltihap veya açık lezyon yok
Doktor tarafından işlemi engelleyen bir durum bildirilmedi
Şu anda ciddi bir sağlık şikâyetim bulunmuyor
Verdiğim bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum
*
Paylaştığım bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ediyorum
Randevu ve Onay
Randevu Talep Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
Tarih
Tercih Edilen Saat Aralığı
*
Please Select
09:00-11:00
11:00-13:00
13:00-15:00
15:00-17:00
17:00-19:00
DiÄŸer
Randevuya Gelmeme Bilgilendirmesini Onaylıyorum
*
Randevuya gelmemem veya geç iptal etmem durumunda bilgilendirme politikasını okudum ve kabul ediyorum.
Genel Onaylar
*
Aydınlatma metnini okudum ve kabul ediyorum.
KiÅŸisel verilerimin iÅŸlenmesini kabul ediyorum.
İletişim amaçlı bilgilendirmeleri almayı kabul ediyorum.
Ek Notlar
Gönder
Should be Empty: